Services offerts aux termes de l’Assistance en cas d’urgence lors de voyages

Avant votre départ

Avant de quitter le pays, renseignez-vous auprès de votre régime d’assurance-maladie provincial afin de déterminer l’étendue de votre protection aux termes de celui-ci. Bien des régimes provinciaux comportent des délais prescrits pour la soumission des demandes de règlement. Ces délais s’appliquent également à votre demande de règlement Assurance-maladie Sonate.

Si votre régime d’assurance-maladie provincial refuse de payer, vous pourriez être tenu de rembourser à la Great-West toute somme qu’elle aurait déjà acquittée au nom du régime provincial.

Lors de voyages

Pour une assistance en cas d’urgence et pour obtenir une autorisation préalable de traitements médicaux extraordinaires.

Avant d’entrer à l’hôpital ou de recevoir des soins pour une urgence médicale, composez immédiatement l’un des numéros qui figurent ci-dessous ou demandez à une autre personne d’appeler en votre nom :

• au Canada ou aux États-Unis, composez le 1 800 527-0218;
• à l’extérieur du Canada ou des États-Unis, appelez à frais virés à Baltimore,
  aux États-Unis, au numéro 410 453-6330.

Ces numéros figurent sur votre carte d’Assistance en cas d’urgence lors de voyages de l’Assurance-maladie Sonate, que vous devriez emporter avec vous chaque fois que vous voyagez.

Le montant de vos prestations peut être réduit si vous n’appelez pas avant de recevoir des soins. En plus de vous aider à trouver des soins médicaux appropriés, le Centre d’assistance obtiendra l’approbation de la Great-West, au besoin, et il s’occupera de nous faire parvenir directement les factures d’honoraires de l’hôpital et du médecin pour règlement.

Pour présenter une demande de règlement

Si vous avez réglé les honoraires d’un fournisseur pour des soins médicaux d’urgence prodigués pendant un voyage, communiquez avec notre Unité de l'assurance-maladie individuelle dès votre retour à domicile. Nous vous enverrons les formulaires nécessaires et vous aiderons à préparer et à soumettre la demande de règlement.

La Great-West remboursera la part du régime d’assurance-maladie provincial pour vous, au nom de la province. Le régime provincial exige que vous signiez une autorisation lui permettant de rembourser la Great-West relativement à la part dont il est responsable.

Vous aurez besoin des formulaires suivants :

• Formulaire Frais médicaux à l'étranger - Formulaire de demande de règlement

• Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale, exigée dans la plupart des provinces. Passez en revue les renseignements suivants pour connaître les documents requis dans votre province.

Formulaires relatifs aux ententes de tiers provinciales

La Great-West a conclu des ententes de tiers avec la plupart des provinces du Canada. Si votre province de résidence a conclu une entente de tiers avec la Great-West, nous pouvons soumettre vos frais médicaux engagés à l'étranger à votre régime d'assurance-maladie provincial en votre nom. Pour ce faire, les régimes provinciaux exigent qu'un formulaire provincial d'autorisation et de demande libératoire soit dûment rempli par la personne qui a engagé les frais médicaux. Vous devez présenter le formulaire provincial d’autorisation ainsi que le formulaire Frais médicaux à l'étranger - Formulaire de demande de règlement dûment rempli.

Si vous avez des questions ou si vous avez besoin d’aide pour remplir ces formulaires, communiquez avec notre Unité de l'assurance-maladie individuelle.

Pour obtenir le formulaire d’autorisation approprié, choisissez votre province de résidence à partir de la liste suivante.

• Alberta
• Colombie-Britannique
• Île-du-Prince-Édouard
• Manitoba
• Nouveau-Brunswick
• Nouvelle-Écosse
• Nunavut
• Ontario
• Québec
• Saskatchewan
• Terre-Neuve-et-Labrador
• Territoire du Yukon
• Territoires du Nord-Ouest

Alberta

Présentez les deux formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f)
• Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale M5503(f)

Le ministère de la Santé de l'Alberta exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les 12 mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été reçu.

Colombie-Britannique

Présentez tous les formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f)
• Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale M5502(f)

• Le régime d'assurance-maladie de la Colombie-Britannique exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les 90 jours à compter de la date du service, à l'exception des documents relatifs aux soins prodigués aux patients hospitalisés qui doivent être reçus dans les 6 mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.
• À noter : Les résidents de la Colombie-Britannique sont également tenus de soumettre le formulaire de demande de règlement relatif aux frais engagés à l'étranger du ministère de la Santé de la Colombie-Britannique (British Columbia Ministry of Health Out-of-Country Claim Form) dûment rempli, que l'on peut obtenir à l'adresse suivante : https://www.health.gov.bc.ca/exforms/msp/2814.pdf (À noter : ce formulaire est offert en anglais uniquement.)

Île-du-Prince-Édouard

Présentez les deux formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f)
• Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale M5613 BIL

La Health and Community Services Agency de l'Île-du-Prince-Édouard exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les six mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.

Manitoba

• En date du 1^er avril 2008 - la Great-West et la Commission des services de santé du Manitoba (CSSM) ont conclu une entente de tiers.
  
  Présentez tous les formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f)
• Formulaire provincial d’autorisation et de cession M6824 BIL

• Le régime d’assurance-maladie du Manitoba exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les six mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été reçu.

• Frais engagés avant le 1^er avril 2008 – Vous devez d'abord soumettre vos frais de soins médicaux engagés à l'étranger à la CSSM. Vous trouverez les formulaires requis (en anglais seulement) à l'adresse suivante : http://www.gov.mb.ca/health/mhsip/forms.html
  
  Suivant l'évaluation de la CSSM, vous soumettez à la Great-West une copie de vos factures ou reçus avec le relevé des règlements ou refus de la CSSM et le formulaire Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(MB)(f) [PDF] de la Great-West, dûment rempli.

Nouveau-Brunswick

Présentez les deux formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f)
• Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale M5616 BIL

Le régime d'assurance-maladie du Nouveau-Brunswick exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les 12 mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.

Nouvelle-Écosse

Présentez les deux formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f)
• Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale M5614 BIL

Le régime d'assurance-maladie de la Nouvelle-Écosse exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les six mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.

Nunavut

• La Great-West et le Nunavut n’ont pas conclu d’entente de tiers. Par conséquent, vous devez d’abord soumettre vos frais de soins médicaux engagés à l’étranger au régime d'assurance-maladie (RAM) du Nunavut. Pour obtenir de plus amples renseignements sur la façon de soumettre vos frais au RAM du Nunavut, composez le 1 867 975-5700 pour parler avec un représentant en matière de frais engagés à l’étranger.
• Suivant l’évaluation du RAM du Nunavut, vous soumettez à la Great-West une copie de vos factures ou reçus avec le relevé des règlements ou refus du RAM du Nunavut et le formulaire Demande de règlement – Frais engagés à l'étranger M5432(MB)(f) [PDF] de la Great-West, dûment rempli.

Ontario

Présentez les deux formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f)
• Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale M5500 BIL

L'Assurance-santé de l'Ontario (OHIP) exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les 12 mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.

Québec

Présentez tous les formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f)
• Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale M5501 BIL

• La Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) exige que tous les documents soient reçus dans les 12 mois (un an) à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué, sauf en ce qui concerne les documents relatifs aux soins prodigués aux patients hospitalisés qui doivent avoir été reçus dans les trois ans à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.
• Formulaire Demande de remboursement – Les résidents du Québec sont également tenus de soumettre le formulaire Demande de remboursement dûment rempli, que l’on peut obtenir à l’adresse suivante : http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/formulaires/documents/1822.pdf

Saskatchewan

Présentez tous les formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f)
• Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale M5611(f)

Le régime d'assurance-maladie de la Saskatchewan exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les 6 mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.

Terre-Neuve-et-Labrador

Présentez les trois formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f)
• Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale M5615 BIL
  Terre-Neuve-et-Labrador exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les 12 mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.

• Formulaire de demande de règlement visant les frais engagés à l’extérieur de la province disponible sur le site Web du gouvernement de Terre-Neuve-et-Labrador à l’adresse http://www.health.gov.nl.ca/mcp/forms/oop_claim.pdf (en anglais seulement).

Territoire du Yukon

• La Great-West et le Territoire du Yukon n’ont pas conclu d’entente de tiers. Par conséquent, vous devez d’abord soumettre vos frais de soins médicaux engagés à l'étranger au régime d'assurance-maladie (RAM) du Territoire du Yukon. Pour obtenir de plus amples renseignements, composez le 1 867 667-5209 pour parler avec un représentant en matière de frais engagés à l’étranger.
• Suivant l'évaluation du RAM du Territoire du Yukon, vous soumettez à la Great-West une copie de vos factures ou reçus avec le relevé des règlements ou refus du RAM du Territoire du Yukon et le formulaire Demande de règlement – Frais engagés à l'étranger M5432(MB)(f) [PDF] de la Great-West, dûment rempli.

Territoires du Nord-Ouest

• La Great-West et les Territoires du Nord-Ouest n’ont pas conclu d’entente de tiers. Vous devez d’abord soumettre vos frais de soins médicaux engagés à l'étranger au régime d'assurance-maladie (RAM) des Territoires du Nord-Ouest. Vous trouverez de l’information sur la façon de soumettre des frais au régime d'assurance-maladie des Territoires du Nord-Ouest à l’adresse suivante : http://www.hlthss.gov.nt.ca/Features/Programs_and_Services/health_care/
  French/out_of_territory_and_country_coverage.asp
• Suivant l'évaluation du RAM des Territoires du Nord-Ouest, vous soumettez à la Great-West une copie de vos factures ou reçus avec le relevé des règlements ou refus du RAM des Territoires du Nord-Ouest et le formulaire Demande de règlement – Frais engagés à l’étranger M5432(MB)(f) [PDF] de la Great-West, dûment rempli.