Pour présenter une demande de règlement
Si vous avez réglé les honoraires d’un fournisseur pour des soins médicaux d’urgence prodigués pendant un voyage, communiquez avec notre Unité de l'assurance-maladie individuelle dès votre retour à domicile. Nous vous enverrons les formulaires nécessaires et vous aiderons à préparer et à soumettre la demande de règlement.
La Great-West remboursera la part du régime d’assurance-maladie provincial pour vous, au nom de la province. Le régime provincial exige que vous signiez une autorisation lui permettant de rembourser la Great-West relativement à la part dont il est responsable.
Vous aurez besoin des formulaires suivants :
- Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale, exigée dans la plupart des provinces. Passez en revue les renseignements suivants pour connaître les documents requis dans votre province.
Formulaires relatifs aux ententes de tiers provinciales
La Great-West a conclu des ententes de tiers avec la plupart des provinces du Canada. Si votre province de résidence a conclu une entente de tiers avec la Great-West, nous pouvons soumettre vos frais médicaux engagés à l'étranger à votre régime d'assurance-maladie provincial en votre nom. Pour ce faire, les régimes provinciaux exigent qu'un formulaire provincial d'autorisation et de demande libératoire soit dûment rempli par la personne qui a engagé les frais médicaux. Vous devez présenter le formulaire provincial d’autorisation ainsi que le formulaire Frais médicaux à l'étranger - Formulaire de demande de règlement dûment rempli.
Si vous avez des questions ou si vous avez besoin d’aide pour remplir ces formulaires, communiquez avec notre Unité de l'assurance-maladie individuelle.
Pour obtenir le formulaire d’autorisation approprié, choisissez votre province de résidence à partir de la liste suivante.
Alberta
Présentez les deux formulaires requis dûment remplis à la Great-West :
Le ministère de la Santé de l'Alberta exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les 12 mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été reçu.
Colombie-Britannique
Présentez tous les formulaires requis dûment remplis à la Great-West :
- Le régime d'assurance-maladie de la Colombie-Britannique exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les 90 jours à compter de la date du service, à l'exception des documents relatifs aux soins prodigués aux patients hospitalisés qui doivent être reçus dans les 6 mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.
- À noter : Les résidents de la Colombie-Britannique sont également tenus de soumettre le formulaire de demande de règlement relatif aux frais engagés à l'étranger du ministère de la Santé de la Colombie-Britannique (British Columbia Ministry of Health Out-of-Country Claim Form) dûment rempli, que l'on peut obtenir à l'adresse suivante : https://www.health.gov.bc.ca/exforms/msp/2814.pdf (À noter : ce formulaire est offert en anglais uniquement.)
Île-du-Prince-Édouard
Présentez les deux formulaires requis dûment remplis à la Great-West :
La Health and Community Services Agency de l'Île-du-Prince-Édouard exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les six mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.
Manitoba
- En date du 1er avril 2008 - la Great-West et la Commission des services de santé du Manitoba (CSSM) ont conclu une entente de tiers.
Présentez tous les formulaires requis dûment remplis à la Great-West :
- Le régime d’assurance-maladie du Manitoba exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les six mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été reçu.
- Frais engagés avant le 1er avril 2008 – Vous devez d'abord soumettre vos frais de soins médicaux engagés à l'étranger à la CSSM. Vous trouverez les formulaires requis (en anglais seulement) à l'adresse suivante : http://www.gov.mb.ca/health/mhsip/forms.html
Suivant l'évaluation de la CSSM, vous soumettez à la Great-West une copie de vos factures ou reçus avec le relevé des règlements ou refus de la CSSM et le formulaire Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(MB)(f) [PDF] de la Great-West, dûment rempli.
Nouveau-Brunswick
Présentez les deux formulaires requis dûment remplis à la Great-West :
Le régime d'assurance-maladie du Nouveau-Brunswick exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les 12 mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.
Nouvelle-Écosse
Présentez les deux formulaires requis dûment remplis à la Great-West :
Le régime d'assurance-maladie de la Nouvelle-Écosse exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les six mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.
Nunavut
- La Great-West et le Nunavut n’ont pas conclu d’entente de tiers. Par conséquent, vous devez d’abord soumettre vos frais de soins médicaux engagés à l’étranger au régime d'assurance-maladie (RAM) du Nunavut. Pour obtenir de plus amples renseignements sur la façon de soumettre vos frais au RAM du Nunavut, composez le 1 867 975-5700 pour parler avec un représentant en matière de frais engagés à l’étranger.
- Suivant l’évaluation du RAM du Nunavut, vous soumettez à la Great-West une copie de vos factures ou reçus avec le relevé des règlements ou refus du RAM du Nunavut et le formulaire Demande de règlement – Frais engagés à l'étranger M5432(MB)(f) [PDF] de la Great-West, dûment rempli.
Ontario
Présentez les deux formulaires requis dûment remplis à la Great-West :
L'Assurance-santé de l'Ontario (OHIP) exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les 12 mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.
Québec
Présentez tous les formulaires requis dûment remplis à la Great-West :
- La Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) exige que tous les documents soient reçus dans les 12 mois (un an) à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué, sauf en ce qui concerne les documents relatifs aux soins prodigués aux patients hospitalisés qui doivent avoir été reçus dans les trois ans à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.
- Formulaire Demande de remboursement – Les résidents du Québec sont également tenus de soumettre le formulaire Demande de remboursement dûment rempli, que l’on peut obtenir à l’adresse suivante : http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/formulaires/documents/1822.pdf
Saskatchewan
Présentez tous les formulaires requis dûment remplis à la Great-West :
Le régime d'assurance-maladie de la Saskatchewan exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les 6 mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.
Terre-Neuve-et-Labrador
Présentez les trois formulaires requis dûment remplis à la Great-West :
Territoire du Yukon
- La Great-West et le Territoire du Yukon n’ont pas conclu d’entente de tiers. Par conséquent, vous devez d’abord soumettre vos frais de soins médicaux engagés à l'étranger au régime d'assurance-maladie (RAM) du Territoire du Yukon. Pour obtenir de plus amples renseignements, composez le 1 867 667-5209 pour parler avec un représentant en matière de frais engagés à l’étranger.
- Suivant l'évaluation du RAM du Territoire du Yukon, vous soumettez à la Great-West une copie de vos factures ou reçus avec le relevé des règlements ou refus du RAM du Territoire du Yukon et le formulaire Demande de règlement – Frais engagés à l'étranger M5432(MB)(f) [PDF] de la Great-West, dûment rempli.
Territoires du Nord-Ouest
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