Formulaires de demande de règlement standards

Important : Si vous n’êtes pas certain de l’endroit où vous devez envoyer vos demandes de règlement, renseignez-vous auprès de votre administrateur de régime ou communiquez avec nous. L’adresse et le numéro de téléphone des unités Soins médicaux et Soins dentaires apparaissent dans la liste de la page Renseignements sur les personnes-ressources – État des demandes de règlement et de la protection.

Si vous êtes un administrateur de régime collectif à la recherche de formulaires, cliquez sur Service à la clientèle – Administrateurs de régimes collectifs.

Les documents ci-dessous se présentent sous forme de fichier PDF. Pour les visualiser et les imprimer, vous devez avoir la version 4.0 ou une version plus récente du logiciel Adobe Acrobat Reader. Il est possible de télécharger la version voulue gratuitement à partir du site Web d’Adobe.

Formulaires relatifs à l’assurance-maladie supplémentaire et à l’assurance dentaire

• Formulaire de demande de règlement - Soins dentaires M445D BIL
  Comment remplir ce formulaire
• Formulaire de demande de règlement - Soins médicaux M635D BIL
  Comment remplir ce formulaire
• Formulaire de demande de règlement - Soins oculaires M1214D BIL
  Comment remplir ce formulaire
• Soins infirmiers - Formulaire d'évaluation de l'état de santé E1083A(f)

• Renseignez-vous sur votre protection au titre des soins infirmiers en consultant notre livret intitulé Protection au titre des soins infirmiers. [PDF]

• Formulaires de demande de règlement - carte Assure (formulaires de demande de règlement pour médicaments sur ordonnance réservés aux participants de régimes avec carte Assure)
  Choisissez le formulaire qui correspond au bureau auquel vous envoyez habituellement vos demandes de règlement d’assurance-maladie.

• Si vous envoyez vos demandes de règlement à London, Montréal, Toronto ou Winnipeg, utilisez le formulaire M6226 BIL.
• Si vous envoyez vos demandes de règlement à Regina, utilisez le formulaire
  M6226(R) BIL.

Formulaires relatifs à l’assurance invalidité

• Assurance invalidité de courte durée – Déclaration du salarié M5454(f)
• Assurance invalidité de longue durée – Déclaration du salarié M4307B(f)
• Service d’orientation anticipée – Déclaration du salarié M5469B(f)

Formulaires relatifs à l’assurance-vie et à l’assurance MMA

• Demande de règlement pour mutilation accidentelle ou sinistre particulier M4437(f)
• Formulaire de demande de prestations supplémentaires au titre de la garantie Mort ou mutilation accidentelles et sinistres particuliers M6710(f)
• Certificat du médecin traitant M4442(f)
• Exonération des primes d’assurance-vie – Déclaration du salarié M4811(f)
• Rapport de sinistre-décès – Assurance collective M62(f)
• Certificat de décès du médecin traitant M63(f)