Formulaires de demande de règlement : frais engagés à l’étranger

Tranches de polices 2

Les formulaires qui suivent sont réservés aux participants dont le régime collectif, qui prévoit une protection à l’égard des frais de soins médicaux engagés à l’étranger, commence par un numéro qui se trouve à l’extérieur des tranches de polices suivantes :

• de 56000 à 56300
• de 56461 à 56599
• de 250000 à 256499
• de 330000 à 339999
• de 340000 à 344999

Si le numéro de votre régime collectif est situé dans les tranches de numéros précédentes, utilisez plutôt les formulaires de demande de règlement visant les frais engagés à l’étranger de la section relative aux tranches de polices 1.

Si vous êtes incertain du formulaire à utiliser, si vous avez des questions ou si vous désirez obtenir de l’aide pour remplir les formulaires, communiquez avec notre Service des demandes de règlement – Frais engagés à l’étranger en composant le 1 800 957-9777.

Formulaires relatifs aux ententes de tiers provinciales

Si votre province de résidence a conclu une entente de tiers avec la Great-West, nous pouvons soumettre vos frais médicaux engagés à l’étranger à votre régime d'assurance-maladie provincial en votre nom. Pour ce faire, les régimes provinciaux exigent qu'un formulaire d'autorisation soit rempli en entier par la personne qui a engagé les frais médicaux.

Sélectionnez votre province ou territoire de résidence à partir de la liste suivante :

• Alberta
• Colombie-Britannique
• Île-du-Prince-Édouard
• Manitoba
• Nouveau-Brunswick
• Nouvelle-Écosse
• Nunavut
• Ontario
• Québec
• Saskatchewan
• Terre-Neuve-et-Labrador
• Territoire du Yukon
• Territoires du Nord-Ouest

Alberta

Présentez les deux formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f)
• Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale M5503(f)
  Le ministère de la Santé de l'Alberta exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les 12 mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été reçu.

Colombie-Britannique

Présentez tous les formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f)
• Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale M5502(f)

Le régime d'assurance-maladie de la Colombie-Britannique exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les 90 jours à compter de la date du service, à l'exception des documents relatifs aux soins prodigués aux patients hospitalisés qui doivent être reçus dans les 6 mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.

• À noter : Les résidents de la Colombie-Britannique sont également tenus de soumettre le formulaire de demande de règlement relatif aux frais engagés à l'étranger du ministère de la Santé de la Colombie-Britannique (British Columbia Ministry of Health Out-of-Country Claim Form) dûment rempli, que l'on peut obtenir à l'adresse suivante : https://www.health.gov.bc.ca/exforms/msp/2814.pdf (À noter : ce formulaire est offert en anglais uniquement.)

Île-du-Prince-Édouard

Présentez les deux formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f)
• Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale M5613 BIL
  La Health and Community Services Agency de l'Île-du-Prince-Édouard exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les six mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.

Manitoba

Présentez tous les formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f)
• Formulaire provincial d’autorisation et de cession M6824 BIL

Le régime d’assurance-maladie du Manitoba exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les six mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été reçu.

Nouveau-Brunswick

Présentez les deux formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f)
• Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale M5616 BIL
  Le régime d'assurance-maladie du Nouveau-Brunswick exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les 12 mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.

Nouvelle-Écosse

Présentez les deux formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f)
• Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale M5614 BIL
  Le régime d'assurance-maladie de la Nouvelle-Écosse exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les six mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.

Nunavut

• La Great-West et le Nunavut n’ont pas conclu d’entente de tiers. Par conséquent, vous devez d’abord soumettre vos frais de soins médicaux engagés à l’étranger au régime d'assurance-maladie (RAM) du Nunavut. Pour obtenir de plus amples renseignements sur la façon de soumettre vos frais au RAM du Nunavut, composez le 1 867 975-5700 pour parler avec un représentant en matière de frais engagés à l’étranger.
• Suivant l’évaluation du RAM du Nunavut, vous soumettez à la Great-West une copie de vos factures ou reçus avec le relevé des règlements ou refus du RAM du Nunavut et le formulaire Demande de règlement – Frais engagés à l'étranger M5432(MB)(f) [PDF] de la Great-West, dûment rempli.

Ontario

Présentez les deux formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f
• Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale M5500 BIL
  L'Assurance-santé de l'Ontario (OHIP) exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les 12 mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.

Québec

Présentez tous les formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f)
• Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale M5501 BIL

• La Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) exige que tous les documents soient reçus dans les 12 mois (un an) à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué, sauf en ce qui concerne les documents relatifs aux soins prodigués aux patients hospitalisés qui doivent avoir été reçus dans les trois ans à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.
• Formulaire Demande de remboursement – Les résidents du Québec sont également tenus de soumettre le formulaire Demande de remboursement dûment rempli, que l’on peut obtenir à l’adresse suivante : http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/formulaires/documents/1822.pdf

Saskatchewan

Présentez tous les formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f)
• Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale M5611(f)
  Le régime d'assurance-maladie de la Saskatchewan exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les 6 mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.

Terre-Neuve-et-Labrador

Présentez les trois formulaires requis dûment remplis à la Great-West :

• Demande de règlement - Frais engagés à l’étranger M5432(HO)(f)
• Formulaire relatif à l’entente de tiers provinciale M5615 BIL
  Terre-Neuve-et-Labrador exige que tous les documents relatifs aux demandes de règlement soient reçus dans les 12 mois à compter de la date à laquelle le traitement médical a été prodigué.

• Formulaire de demande de règlement visant les frais engagés à l’extérieur de la province disponible sur le site Web du gouvernement de Terre-Neuve-et-Labrador à l’adresse http://www.health.gov.nl.ca/health/mcp/forms/out_of_province_claim.pdf (en anglais seulement).

Territoire du Yukon

• La Great-West et le Territoire du Yukon n’ont pas conclu d’entente de tiers. Par conséquent, vous devez d’abord soumettre vos frais de soins médicaux engagés à l'étranger au régime d'assurance-maladie (RAM) du Territoire du Yukon. Pour obtenir de plus amples renseignements, composez le 1 867 667-5209 pour parler avec un représentant en matière de frais engagés à l’étranger.
• Suivant l'évaluation du RAM du Territoire du Yukon, vous soumettez à la Great-West une copie de vos factures ou reçus avec le relevé des règlements ou refus du RAM du Territoire du Yukon et le formulaire Demande de règlement – Frais engagés à l'étranger M5432(MB)(f) [PDF] de la Great-West, dûment rempli.

Territoires du Nord-Ouest

• La Great-West et les Territoires du Nord-Ouest n’ont pas conclu d’entente de tiers. Vous devez d’abord soumettre vos frais de soins médicaux engagés à l'étranger au régime d'assurance-maladie (RAM) des Territoires du Nord-Ouest. Vous trouverez de l’information sur la façon de soumettre des frais au régime d'assurance-maladie des Territoires du Nord-Ouest à l’adresse suivante : www.hlthss.gov.nt.ca/french/services/health_care_plan/default.htm
• Suivant l'évaluation du RAM des Territoires du Nord-Ouest, vous soumettez à la Great-West une copie de vos factures ou reçus avec le relevé des règlements ou refus du RAM des Territoires du Nord-Ouest et le formulaire Demande de règlement – Frais engagés à l’étranger M5432(MB)(f) [PDF] de la Great-West, dûment rempli.