Formulaires d’autorisation préalable

Certaines demandes de règlement de médicaments sur ordonnance doivent être approuvées avant que nous puissions envisager tout remboursement. Notre processus d’autorisation préalable nous aide à assurer qu’une protection appropriée est offerte à l’égard des médicaments et que les médicaments prescrits représentent un traitement raisonnable pour votre affection.

Si vous souhaitez demander la protection à l’égard de l’un des médicaments figurant dans la liste qui suit et que votre régime collectif couvre ce médicament, demandez à votre médecin traitant de remplir le formulaire Demande de renseignements visant le médicament en question et faites parvenir ensuite le formulaire à la Great-West.

Les documents ci-dessous se présentent sous forme de fichier PDF. Pour les visualiser et les imprimer, vous devez avoir la version 4.0 ou une version plus récente du logiciel Acrobat Reader d’Adobe. Il est possible de télécharger la version voulue gratuitement à partir du site Web d’Adobe.

Formulaires Demande de renseignements

• Alertec (Modafinal) M6453(ALERTEC)(f)
• Amevive / Stelara M6453(AMEVIVE)(f)
• Avastin M6453(AVASTIN)(f)
• Botox / Myobloc / Xeomin M6453(BOTO MYO)(f)
• Catena M6453(CATENA)(f)
• Cerezyme M6453(CEREZYME)(f)
• Cimzia M6453(CIMZIA)(f)
• Elaprase / Aldurazyme M6453(ELAPRASE)(f)
• Enbrel M6453(ENBREL)(f)
• Femara (létrozole) M6453(FEMARA)(f)
• Flolan / Remodulin / Revatio / Thelin / Tracleer / Volibris M6453(PAH)(f)
• Fludara / Fludarabine M6453(FLUDARA)(f)
• Forteo "Teriparatide" M6453(FORTEO)(f)
• Gleevec M6453(GLEEVEC)(f)
• Herceptin M6453(HERCEP)(f)
• Hormones de croissance (Humatrope / Nutropin / Genotropin / Protropin / Saizen / Omnitrope / Norditropin Nordiflex /Norditropin Simplexx / Somatropin) M6453(GRWTHRMS)(f)
• Humira M6453(HUMIRA)(f)
• Iressa M6453(IRESSA)(f)
• Kineret / Orencia M6453(RA)(f)
• Lumigan / Latisse (Bimatoprost) M6453(LUMIGAN)(f)
• Médicaments contre l'obésité (Xenical / Meridia) M6453(ANTIOBES)(f)
• Médicaments oncologiques (Erbitux / Camptosar / Chlorhydrate d'irinotécan / Velcade / Taxotere / Alimta / Mabcampath / Nexavar / Abraxane / Sprycel / Sutent / Eloxatin) M6453(ONCOL)(f)
• Myozyme M6453(MYOZYME)(f)
• Pulmozyme M6453(PULMO)(f)
• Remicade M6453(REMICADE)(f)
• Replagal / Fabrazyme M6453(FABRY)(f)
• Revlimid M6453(REVLIMID)(f)
• Rituxan M6453(RITUXAN)(f)
• Sativex M6453(SATIVEX)(f)
• Sensipar M6453(SENSIPAR)(f)
• Serostim M6453(SEROSTIM)(f)
• Simponi M6453(SIMPONI)(f)
• Soliris M6453(SOLIRIS)(f)
• Somavert M6453(SOMAVERT)(f)
• Tarceva M6453(TARCEVA)(f)
• Témodal M6453(TEMODAL)(f)
• Thyrogen M6453(THYROGEN)(f)
• Tysabri M6453(TYSABRI)(f)
• Vectibix M6453(VECTIBIX)(f)
• Xolair M6453(XOLAIR)(f)
• Xyrem M6453(XYREM)(f)
• Zavesca M6453(ZAVESCA)(f)