Formulaires d’autorisation préalable

Certaines demandes de règlement de médicaments sur ordonnance doivent être approuvées avant que nous puissions envisager tout remboursement.

Si le médicament qui vous est prescrit est couvert aux termes de votre régime d’avantages sociaux et que vous souhaitez vérifier l’admissibilité de votre demande de règlement :

1. Choisissez le formulaire Demande de renseignements pour le médicament visé.
2. Imprimez le formulaire.
3. Demandez à votre médecin traitant de le remplir.
4. Faites-nous parvenir par la poste ou par télécopieur le formulaire dûment rempli.

Les documents ci-dessous se présentent sous forme de fichier PDF. Pour les visualiser et les imprimer, vous devez avoir la version 4.0 ou une version plus récente du logiciel Acrobat Reader d’Adobe. Il est possible de télécharger gratuitement la version voulue à partir du site Web d’Adobe.

Formulaires Demande de renseignements

Pour trouver un formulaire, cliquez sur la première lettre du nom du médicament qui vous a été prescrit.

A    B    C    D    E    F    G    H    I    J    K    L    M    N    O    P    R    S    T    U    V    X    Y    Z

A

• Abatacept M6453(ORENCIA)(f)
• Abraxane M6453(ABRAXANE)(f)
• Acétate d’abiratérone M6453(ZYTIGA)(f)
• Actemra M6453(ACTEMRA)(f)
• Adalimumab M6453(HUMIRA)(f)
• Adcirca M6453(ADCIRCA)(f)
• Afinitor M6453(AFINITOR)(f)
• Agalsidase alfa M6453(REPLAGAL)(f)
• Agalsidase beta M6453(FABRAZYM)(f)
• Aldurazyme M6453(ALDURAZ)(f)
• Alemtuzumab M6453(MABCAMP)(f)
• Alertec M6453(ALERTEC)(f)
• Alglucosidase alfa M6453(MYOZYME)(f)
• Alimta M6453(ALIMTA)(f)
• Alpha-1-proteinase inhibitor M6453(PROLASTIN - C)(f)
• Ambrisentan M6453(VOLIBRIS)(f)
• Anakinra M6453(KINERET)(f)
• Avastin M6453(AVASTIN)(f)

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B

• Belimumab M6453(BENLYSTA)(f)
• Bendamustine hydrochloride M6453(TREANDA)(f)
• Benlysta M6453(BENLYSTA)(f)
• Bevacizumab M6453(AVASTIN)(f)
• Bortezomib M6453(VELCADE)(f)
• Bosentan M6453(TRACLEER)(f)
• Botox M6453(BOTOX)(f)

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C

• Cabazitaxel M6453(JEVTANA)(f)
• Camptosar M6453(CAMPTOSR)(f)
• Caprelsea M6453(CAPRELSA)(f)
• Cerezyme M6453(CEREZYME)(f)
• Certolizumab pegol M6453(CIMZIA)(f)
• Cetuximab M6453(ERBITUX)(f)
• Chlorhydrate de pazopanib M6453(VOTRIENT)(f)
• Chlorhydrate trihydraté d’irinotécan M6453(CAMPTOSR)(f)
• Cimzia M6453(CIMZIA)(f)
• Cinacalcet HCL M6453(SENSIPAR)(f)
• Citrate de sildénafil M6453(REVATIO)(f)
• Crizotinib M6453(XALKORI)(f)

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D

• Déférasirox M6453(EXJADE)(f)
• Dexamethasone M6453(OZURDEX)(f)
• Dichlorhydrate de saproptérine M6453(KUVAN)(f)
• Ditosylate de lapatinib M6453(TYKERB)(f)
• Docetaxel M6453(TAXOTERE)(f)
• Dornase alfa M6453(PULMO)(f)

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E

• Eculizumab M6453(SOLIRIS)(f)
• Elaprase M6453(ELAPRASE)(f)
• Eloxatin M6453(ELOXATIN)(f)
• Eltrombopag olamine M6453(REVOLADE)(f)
• Enbrel M6453(ENBREL)(f)
• Epoprostenol M6453(FLOLAN)(f)
• Erbitux M6453(ERBITUX) (f)
• Eribulin mesylate M6453(HALAVEN)(f)
• Erlotinib M6453(TARCEVA)(f)
• Etanercept M6453(ENBREL)(f)
• Evérolimus M6453(AFINITOR)(f)
• Exjade M6453(EXJADE)(f)

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F

• Fabrazyme M6453(FABRAZYM)(f)
• Fampridine M6453(FAMPYRA)(f)
• Fampyra M6453(FAMPYRA)(f)
• Femara M6453(FEMARA)(f)
• Fingolimod Hydrochloride M6453(GILENYA)(f)
• Flolan M6453(FLOLAN)(f)
• Fludara M6453(FLUDARA)(f)
• Fluocinolone acetonide M6453(RETISERT)(f)
• Forteo M6453(FORTEO)(f)

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G

• Gefitinib M6453(IRESSA)(f)
• Genotropin M6453(GENOTROP)(f)
• Gilenya M6453(GILENYA)(f)
• Gleevec M6453(GLEEVEC)(f)
• Golimumab M6453(SIMPONI)(f)

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H

• Halaven M6453(HALAVEN)(f)
• Herceptin M6453(HERCEP)(f)
• Humatrope M6453(HUMATROP)(f)
• Humira M6453(HUMIRA)(f)

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I

• Imiglucerase M6453(CEREZYME)(f)
• IncobotulinumtoxinA M6453(XEOMIN)(f)
• Indursulfase M6453(ELAPRASE)(f)
• Infliximab M6453(REMICADE)(f)
• Ipilmumab M6453(YERVOY)(f)
• Iressa M6453(IRESSA)(f)

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J

• Jakavi M6453(JAKAVI)(f)
• Jevtana M6453(JEVTANA)(f)

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K

• Kineret M6453(ANAKINRA)(f)
• Kuvan M6453(KUVAN)(f)

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L

• Laronidase M6453(ALDURAZ)(f)
• Lénalidomide M6453(REVLIMID)(f)
• Letrozole M6453(FEMARA)(f)
• Lucentis M6453(LUCENTIS)(f)

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M

• Mabcampath M6453(MABCAMP)(f)
• Malate de sunitinib M6453(SUTENT)(f)
• Mésylate d’imatinib M6453(GLEEVEC)(f)
• Miglustat M6453(ZAVESCA)(f)
• Modafinil M6453(ALERTEC)(f)
• Monohydrate de dasatinib M6453(SPRYCE)(f)
• Mozobil M6453(MOZOBIL)(f)
• Myobloc M6453(MYOBLOC)(f)
• Myozyme M6453(MYOZYME)(f)

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N

• Natalizumab M6453(TYSABRI)(f)
• Nexavar M6453(NEXAVAR)(f)
• Nilotinib M6453(TASIGNA)(f)
• Norditropin Nordiflex M6453(NORDIT-N)(f)
• Norditropin Simplexx M6453(NORDIT-S)(f)
• Nplate M6453(NPLATE)(f)
• Nutropin M6453(NUTROPIN)(f)

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O

• Omalizumab M6453(XOLAIR)(f)
• Omnitrope M6453(OMNITROP)(f)
• OnabotulinumtoxinA M6453(BOTOX)(f)
• Orencia M6453(ORENCIA)(f)
• Orlistat M6453(XENICAL)(f)
• Oxaliplatine M6453(ELOXATIN)(f)
• Oxybate de sodium M6453(XYREM)(f)
• Ozurdex M6453(OZURDEX)(f)

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P

• Paclitaxel M6453(ABRAXANE)(f)
• Panitumumab M6453(VECTIBIX)(f)
• Pegvisomant M6453(SOMAVERT)(f)
• Pemetrexed disodique M6453(ALIMTA)(f)
• Phosphate de fludarabine M6453(FLUDARA)(f)
• Plerixafor M6453(MOZOBIL)(f)
• Prolastin - C M6453(PROLASTIN - C)(f)
• Pulmozyme M6453(PULMO)(f)

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R

• Ranibizumab M6453(LUCENTIS)(f)
• Remicade M6453(REMICADE)(f)
• Remodulin M6453(REMODULN)(f)
• Replagal M6453(REPLAGAL)(f)
• Retisert M6453(RETISERT)(f)
• Revatio M6453(REVATIO)(f)
• Revlimid M6453(REVLIMID)(f)
• Revolade M6453(REVOLADE)(f)
• RimabotulinumtoxinB M6453(MYOBLOC)(f)
• Rituxan M6453(RITUXAN)(f)
• Rituximab M6453(RITUXAN)(f)
• Romiplastim M6453(NPLATE)(f)
• Ruxolitinib M6453(JAKAVI)(f)

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S

• Saizen M6453(SAIZEN)(f)
• Samsca M6453(SAMSCA)(f)
• Sativex M6453(SATIVEX)(f)
• Sensipar M6453(SENSIPAR)(f)
• Serostim M6453(SEROSTIM)(f)
• Simponi M6453(SIMPONI)(f)
• Soliris M6453(SOLIRIS)(f)
• Somatropine (Genotropin) M6453(GENOTROP)(f)
• Somatropine (Humatrope) M6453(HUMATROP) (f)
• Somatropine (Norditropin Nordiflex) M6453(NORDIT-N)(f)
• Somatropine (Norditropin Simplexx) M6453(NORDIT-S)(f)
• Somatropine (Nutropin) M6453(NUTROPIN)(f)
• Somatropine (Omnitrope) M6453(OMNITROP)(f)
• Somatropine (Saizen) M6453(SAIZEN)(f)
• Somatropine (Serostim) M6453(SEROSTIM)(f)
• Somavert M6453(SOMAVERT)(f)
• Sorafenib M6453(NEXAVAR)(f)
• Sprycel M6453(SPRYCE)(f)
• Stelara M6453(STELARA)(f)
• Sutent M6453(SUTENT)(f)

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T

• Tadalafil M6453(ADCIRCA)(f)
• Tarceva M6453(TARCEVA)(f)
• Tasigna M6453(TASIGNA)(f)
• Taxotere M6453(TAXOTERE)(f)
• Temodal M6453(TEMODAL)(f)
• Temozolomide M6453(TEMODAL)(f)
• Teriparatide M6453(FORTEO)(f)
• Tetranabinex/Nabidiolex-Cannabis Sativa L M6453(SATIVEX)(f)
• Thyrogen M6453(THYROTROPIN ALFA)(f)
• Thyrotropine alfa M6453(THYROGEN)(f)
• Tocilizumab M6453(ACTEMRA)(f)
• Tolvaptan M6453(SAMSCA)(f)
• Toxine botulinique de type A M6453(BOTOX)(f)
• Tracleer M6453(TRACLEER)(f)
• Trastuzumab M6453(HERCEP)(f)
• Treanda M6453(TREANDA)(f)
• Treprostinil sodique M6453(REMODULN)(f)
• Tykerb M6453(TYKERB)(f)
• Tysabri M6453(TYSABRI)(f)

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U

• Ustekinumab M6453(STELARA)(f)

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V

• Vandetanib M6453(CAPRELSA)(f)
• Vectibix M6453(VECTIBIX)(f)
• Velaglucerase alpfa M6453(VPRIV)(f)
• Velcade M6453(VELCADE)(f)
• Vemurafenib M6453(ZELBORAF)(f)
• Volibris M6453(VOLIBRIS)(f)
• Vorinostat M6453(ZOLINZA)(f)
• Votrient M6453(VOTRIENT)(f)
• Vpriv M6453(VPRIV)(f)

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X

• Xalkori M6453(XALKORI)(f)
• Xenical M6453(XENICAL)(f)
• Xeomin M6453(XEOMIN)(f)
• Xolair M6453(XOLAIR)(f)
• Xyrem M6453(XYREM)(f)

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Y

• Yervoy M6453(YERVOY)(f)

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Z

• Zavesca M6453(ZAVESCA)(f)
• Zelboraf M6453(ZELBORAF)(f)
• Zolinza M6453(ZOLINZA)(f)
• Zytiga M6453(ZYTIGA)(f)

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