Formulaire Demande d’assurance pour les médicaments de marque déposée

Certaines demandes de règlement de médicaments sur ordonnance doivent être approuvées avant que nous puissions envisager tout remboursement.

Si votre régime collectif limite le remboursement des médicaments d’origine au coût des médicaments génériques et si vous avez besoin du médicament d’origine pour une raison médicale valable, vous pouvez demander le remboursement de ce dernier médicament en présentant le formulaire Demande d’assurance pour les médicaments de marque déposée dûment rempli.

1. Choisissez le formulaire Demande d’assurance pour les médicaments de marque déposée.
2. Imprimez le formulaire.
3. Demandez à votre médecin traitant de le remplir.
4. Faites-nous parvenir par la poste ou par télécopieur le formulaire dûment rempli.

• Formulaire Demande d’assurance pour les médicaments de marque déposée M7088(f)