Description détaillée de la protection

Vous n’êtes pas tout à fait certain des garanties comprises dans nos polices PlanDirect? Voici des renseignements supplémentaires, classés par catégories, sur la protection offerte au titre de chacune de nos polices.

L’assurance couvre les frais raisonnables et courants non couverts par votre régime public.

• Soins, services et fournitures médicaux
• Soins, services et fournitures dentaires
• Restrictions et exceptions générales
• Restrictions et exceptions particulières

Soins, services et fournitures médicaux

Médicaments sur ordonnance – Le Régime de base, le Régime global et le Régime optimum couvrent les médicaments nécessitant, en vertu de la loi, une ordonnance d’un médecin ou de toute autre personne ayant le droit de les prescrire.

Certains médicaments sur ordonnance ne sont pas couverts, notamment les suivants :

• les médicaments nécessaires au traitement de la dysfonction érectile;
• les produits antitabagiques;
• les préparations homéopathiques, les spécialités pharmaceutiques ou les médicaments brevetés;
• les médicaments ne portant pas de numéro d’identification (DIN), tel qu’il est stipulé dans la Loi sur les aliments et drogues (Canada).

Séjour en milieu hospitalier – Le Régime économique, le Régime de base, le Régime supérieur et le Régime global couvrent la différence entre les frais de séjour en chambre à deux lits et les frais de séjour en salle commune, si vous êtes assuré aux termes de la police PlanDirect au moment de votre hospitalisation en chambre à deux lits et que vous recevez des soins de courte durée, des soins de convalescence ou des soins palliatifs.

Le Régime optimum couvre la différence entre les frais de séjour en chambre à un lit et les frais de séjour en salle commune, si vous êtes assuré aux termes de la police PlanDirect au moment de votre hospitalisation en chambre à un lit et que vous recevez des soins de courte durée, des soins de convalescence ou des soins palliatifs.

Soins en maison de repos – Toutes les polices couvrent les frais de séjour en maison de repos, à condition que le séjour commence pendant que la personne est assurée aux termes de la police PlanDirect et qu’elle reçoive des soins de courte durée, des soins de convalescence ou des soins palliatifs. La protection est offerte jusqu’à concurrence de 50 $ par jour, pour une période de 30 jours par affection, pendant toute la durée de la protection à l’égard de la même affection. Les soins en maison de repos doivent avoir été approuvés au préalable par la Great-West.

Services ambulanciers – Toutes les polices couvrent les services d’ambulance, y compris les services ambulanciers aériens, s’ils sont fournis par un service d’ambulance autorisé, pour le transport jusqu’au centre médical le plus proche où les soins essentiels sont offerts.

Soins infirmiers à domicile – Toutes les polices couvrent les soins infirmiers à domicile donnés dans une résidence privée par un infirmier diplômé autorisé, un infirmier auxiliaire autorisé ou un aide-infirmier autorisé.

Services d’un aide soignant à domicile – Le Régime optimum couvre les services d’un aide soignant à domicile lorsqu’ils sont prescrits par un médecin et qu’ils sont obtenus par l’entremise d’une agence de soins à domicile agréée et fournis sur une base intermittente ou à temps partiel.

• Soins, services, fournitures, aides et appareils médicaux – Toutes les polices couvrent les fournitures suivantes lorsqu’elles sont prescrites par un médecin. En ce qui concerne les fournitures offertes en location, nous couvrons, à notre discrétion, les frais de location ou le prix d’achat des fournitures en question.
• Analyses de laboratoire et radiodiagnostics – Nous couvrons ces services s’ils sont fournis dans votre province ou territoire de résidence.
• Appareils respiratoires – Nous couvrons l’oxygène et le matériel nécessaire à son administration; les respirateurs à pression positive intermittente; les appareils de ventilation spontanée en pression positive continue; les instruments de surveillance respiratoire en cas d’arythmie respiratoire; les tentes à brouillard et nébuliseurs; les appareils de percussion thoracique, les planches à drainage, les crachoirs et les tubes à trachéotomie.
• Fournitures orthopédiques – Nous couvrons les orthèses fabriquées sur mesure et les chaussures orthopédiques ajustées sur mesure; les orthèses, les plâtres, les attelles, les colliers cervicaux, les stimulateurs électrospinaux externes pour le traitement de la scoliose, les stimulateurs de consolidation de fractures et les appareils de verticalisation. Le remboursement des orthèses fabriquées sur mesure et des chaussures orthopédiques ajustées sur mesure est assujetti à un maximum par personne par année civile de 100 $ aux termes du Régime économique, du Régime de base, du Régime supérieur et du Régime global, et de 500 $ aux termes du Régime optimum.
• Prothèses – Nous couvrons les prothèses mammaires externes à raison de une par personne assurée par année civile; les soutiens-gorge chirurgicaux, à raison de deux par personne assurée par année civile; les prothèses oculaires, les membres artificiels standards, les obturateurs de fissure palatine et les prothèses mammaires internes, jusqu’à concurrence de la somme exigible pour des prothèses mammaires externes.
• Aides à la mobilité – Nous couvrons les fauteuils roulants, y compris les fauteuils automoteurs, s’ils sont nécessaires à l’autonomie dans les activités de la vie quotidienne, ainsi que les réparations et les batteries rechargeables pour ces fauteuils roulants. Cette protection comporte un maximum viager de 1 500 $ par personne assurée.
• Fournitures pour diabétiques – Nous couvrons les appareils de contrôle de la glycémie à raison de un par personne assurée par période de quatre ans.
• Autres fournitures médicales – Nous couvrons les cannes, les déambulateurs, les béquilles, les parapodiums, les lits d’hôpital, les barrières de lits, les trapèzes, les minerves et appareils de traction, les fournitures nécessaires à la suite d’une colostomie ou d’une iléostomie, les cathéters et les fournitures connexes, ainsi que les substituts alimentaires devant être administrés par sonde et les pompes et accessoires connexes. Les neurostimulateurs percutanés nécessaires pour le soulagement de la douleur chronique sont couverts sous réserve d’un maximum viager de 700 $ par personne assurée. Nous couvrons également les supports à gradient de pression pour lymphœdème, faits sur mesure; les bas de contention faits sur mesure, à raison d’un maximum de quatre paires par personne assurée par année civile; les pompes d’extrémité pour lymphœdème ou syndrome postphlébitique grave, sous réserve d’un maximum viager de 1 500 $ par personne assurée; les vêtements pour le traitement de brûlures faits sur mesure, les sièges de toilettes surélevés, les bancs de douche, les barres d’appui et les chaises d’aisance; les perruques pour patients atteints du cancer qui suivent une chimiothérapie, sous réserve d’un maximum viager de 500 $ par personne assurée; les cristallins artificiels implantés chirurgicalement et les lunettes ou les lentilles cornéennes nécessaires par suite d’une chirurgie oculaire, à raison de une paire.

Soins paramédicaux – Aux termes de toutes les polices, les soins donnés par les praticiens suivants sont couverts après que les prestations du régime provincial ont été versées, à condition que les soins soient donnés hors du milieu hospitalier et que les frais soient raisonnables et courants :

• chiropraticien autorisé, pour traiter des troubles musculaires ou osseux; ostéopathe autorisé, naturopathe autorisé et podiatre autorisé, pour traiter les affections du pied; jusqu’à concurrence d’un maximum à l’égard de chacun des praticiens suivants :

• 250 $ par personne assurée par année civile (Régime économique, Régime de base, Régime supérieur et Régime global)
• 365 $ par personne assurée par année civile (Régime optimum)

• physiothérapeute autorisé, pour corriger les troubles de motricité, jusqu’à concurrence de :

• 250 $ par personne assurée par année civile (Régime économique, Régime de base, Régime supérieur et Régime global)
• 425 $ par personne assurée par année civile (Régime optimum)

• psychologue ou travailleur social autorisé, jusqu’à concurrence d’un maximum combiné de :

• 320 $ par personne assurée par année civile (Régime économique, Régime de base, Régime supérieur et Régime global)
• 425 $ par personne assurée par année civile (Régime optimum)

• orthophoniste autorisé, pour corriger les troubles d’élocution, jusqu’à concurrence de :

• 270 $ par personne assurée par année civile (Régime économique, Régime de base, Régime supérieur et Régime global)
• 365 $ par personne assurée par année civile (Régime optimum)

• massothérapeute autorisé, jusqu’à concurrence de :
• 250 $ par personne assurée par année civile (Régime supérieur et Régime global)
• 365 $ par personne assurée par année civile (Régime optimum)

Appareils auditifs – Le Régime économique, le Régime supérieur, le Régime global et le Régime optimum couvrent les appareils auditifs, y compris les piles, raccords et embouts auriculaires fournis au moment de l’achat.

Soins oculaires – Toutes les polices couvrent :

• les examens de la vue effectués par un ophtalmologiste ou un optométriste autorisé.
• le Régime global et le Régime optimum couvrent :
• les lunettes et lentilles cornéennes nécessaires à la correction de la vision lorsqu’elles sont fournies par un ophtalmologiste, un optométriste ou un opticien autorisé;
• la chirurgie oculaire au laser, lorsqu’elle est effectuée par un ophtalmologiste autorisé.

Soins en cas de blessure accidentelle aux dents* – Toutes les polices couvrent les soins en cas de blessure accidentelle aux dents naturelles et saines. L’accident doit être survenu pendant que vous êtes couvert aux termes de la police PlanDirect. Le traitement doit commencer dans les 60 jours suivant l’accident et être effectué par un dentiste, un chirurgien-dentiste ou un denturologiste.

*À noter : Le Régime économique et le Régime de base prévoient une protection en cas de blessures accidentelles aux dents aux termes de la garantie Soins, services et fournitures médicaux, mais n’offrent pas de protection à l’égard des soins, services et fournitures dentaires non liés aux blessures accidentelles.

Soins, services et fournitures dentaires

La garantie prévoit un remboursement correspondant aux frais raisonnables et courants, selon le barème des honoraires pour soins dentaires en vigueur dans votre province ou territoire de résidence à la date à laquelle les frais sont engagés.

Soins, services et fournitures dentaires ordinaires

Protection au titre du Régime supérieur, du Régime global et du Régime optimum :

• Services diagnostiques – un examen buccal complet par personne assurée par période de trois ans; examens de pathologie et de chirurgie buccale, examens parodontaux, prosthodontiques et endodontiques; examens buccaux partiels et examens parodontaux partiels, à raison de deux fois par année par personne assurée et de une fois par période de neuf mois aux termes du Régime optimum; examens spécifiques et examens d’urgence; une série complète de radiographies intra-buccales par personne assurée par période de trois ans; radiographies intra-buccales, jusqu’à concurrence de 15 pellicules, et une radiographie panoramique par personne assurée par période de trois ans, lorsqu’elles ne sont pas effectuées la même année qu’une série complète de radiographies; sialographie; radiographies extra-buccales autres que les radiographies panoramiques et les radiographies de sialographie; substances radio-opaques qui permettent de voir les lésions buccales; interprétation de radiographies ou de modèles provenant d’une autre source; analyses microbiologiques, histologiques, cytologiques et analyses de la vitalité pulpaire, et rapports de laboratoire.
• Soins de prévention – prophylaxie et application topique de fluorure, à raison de deux fois par année par personne assurée, ou d’une fois par période de neuf mois aux termes du Régime optimum; scellants de puits et fissures sur les prémolaires et les molaires permanentes une fois tous les cinq ans à l’égard de toute personne assurée; mainteneurs d’espace et entretien des mainteneurs d’espace; dispositifs servant à contrôler les mauvaises habitudes; finition d’obturations; meulage interproximal des dents et retouches aux contours des dents.
• Soins de restauration mineurs – traitement des caries et blessures, et soulagement de la douleur; obturations au moyen d’amalgame ou de matériaux esthétiques; tenons dentinaires et tenons préfabriqués pour obturations; couronnes préfabriquées pour dents temporaires.
• Entretien des prothèses amovibles – un rebasage superficiel ou complet de prothèses amovibles et une base élastique lors du rebasage superficiel ou complet par personne assurée par période de trois ans.
• Chirurgie buccale – extraction de dents; exposition chirurgicale de dents; alvéoloplastie mineure, gingivoplastie ou stomatoplastie pour remodeler ou retoucher les contours des tissus buccaux; incisions chirurgicales; excision chirurgicale de tumeurs, de kystes et de granulomes; traitement de fractures, y compris les greffes osseuses de la mâchoire; traitement de malformations maxillo-faciales, y compris les greffes osseuses de la mâchoire et la chéiloplastie, et obturateurs palatins.
• Soins complémentaires – remèdes légers administrés pour soulager la douleur; injections thérapeutiques; anesthésie nécessaire à la prestation de soins couverts.
• Soins endodontiques – actes dentaires décrits dans la partie sur les soins endodontiques du Guide du système de codification standard et du répertoire des services de l’Association dentaire canadienne. La protection à l’égard du traitement radiculaire de dents permanentes se limite à un seul traitement par dent.
• Soins parodontaux – actes dentaires décrits dans la partie sur les soins parodontaux du Guide du système de codification standard et du répertoire des services de l’Association dentaire canadienne. La protection à l’égard du détartrage des dents et du polissage des racines se limite à un maximum combiné de six unités de 15 minutes par personne assurée par année. L’ajustement et l’équilibration occlusaux se limitent à un maximum combiné de six unités de temps de 15 minutes par personne assurée par année.

Soins, services et fournitures dentaires extraordinaires

Le Régime optimum couvre :

• Couronnes et incrustations de surface – nous couvrons les couronnes en métal, en plastique, en porcelaine et en céramique; les incrustations de surface, les tenons, les clés pour moulage, les tenons dentinaires et les chapes nécessaires aux couronnes couvertes. La protection relative aux couronnes sur les molaires se limite au coût des couronnes en métal.
• Prothèses amovibles et ponts – pendant que la police PlanDirect est en vigueur, nous couvrons les prothèses amovibles, y compris les prothèses hybrides (ou télescopiques), les ponts et les appareils maintenus en place par des implants, lorsqu’elles sont nécessaires pour remplacer une ou plusieurs dents extraites.
• Chirurgies liées au port d’une prothèse – nous couvrons les soins chirurgicaux suivants visant le remodelage ou les retouches nécessaires aux contours des tissus buccaux : remodelage, excision, ablation, réduction ou augmentation de l’os alvéolaire; remodelage du plancher de la bouche; vestibuloplastie; reconstruction du procès alvéolaire; extension des replis muqueux et greffes chirurgicales connexes.
• Entretien des prothèses – nous couvrons le remplacement des prothèses amovibles une fois tous les trois ans et l’ajustement une fois par année, à l’égard de toute personne assurée. La police couvre également les réparations des prothèses et les ajouts nécessaires, le conditionnement des tissus et le repositionnement des dents d’une prothèse.

Restrictions et exceptions générales

Aucune prestation n’est exigible aux termes d’une police PlanDirect pour les frais suivants :

• Médicaments (Régime économique et Régime supérieur);
• Soins, services ou fournitures liés au diagnostic ou au traitement de l’infertilité ou à la contraception (à l’exception des contraceptifs oraux qui sont couverts aux termes du Régime de base, du Régime global et du Régime optimum);
• Soins, services ou fournitures dentaires nécessaires à la correction de malformations congénitales ou liées à la croissance chez les personnes âgées de 19 ans ou plus, à la correction de l’articulation temporo-mandibulaire, à la correction de la dimension verticale, au soulagement de la douleur myofaciale ou à un traitement orthodontique (Régime supérieur, Régime global et Régime optimum);
• Frais pour lesquels tout remboursement par un assureur privé est interdit en vertu de la loi;
• Soins, services ou fournitures auxquels l’assuré a droit gratuitement en vertu d’une loi quelconque ou pour lesquels il y a des frais seulement parce que la personne bénéficie d’une protection d’assurance;
• Soins, services ou fournitures qui ne constituent pas un traitement médical ou dentaire raisonnable;
• Soins, services ou fournitures liés à un traitement donné uniquement pour des raisons esthétiques;
• Soins, services ou fournitures liés à des soins aux malades chroniques, sauf s’ils sont fournis lors d’un séjour en maison de repos;
• Soins, services ou fournitures liés à des soins, services ou fournitures déjà couverts aux termes de votre police, sauf s’ils figurent expressément dans la liste des soins, services et fournitures médicaux ou dentaires couverts;
• Soins, services ou fournitures obtenus à l’extérieur du Canada, sauf

• si la Great-West aurait versé des prestations pour des soins, services et fournitures comparables obtenus dans la province ou le territoire de résidence de la personne assurée; ou
• tel qu’il est prévu aux termes de l’avenant Assurance médicale en cas d’urgence lors de voyages, s’il est en vigueur (à moins d’indication contraire dans le livret de votre police);

• Frais engagés par suite d’une guerre (déclarée ou non), d’une insurrection, d’actes de terrorisme, de la participation volontaire à une émeute ou à une agitation civile;
• Frais engagés par suite de la perpétration ou de la tentative de perpétration de voies de fait, de violence grave ou d’une infraction criminelle, que l’assuré soit accusé ou non d’avoir enfreint la loi;
• Frais engagés par suite d’une perte attribuable, directement ou indirectement, à une blessure auto-infligée ou à une tentative de suicide, que l’assuré soit sain d’esprit ou non.

Les soins, services ou fournitures obtenus à l’extérieur de la province, mais au Canada, ne sont pas couverts, sauf sous réserve des conditions suivantes :

• Vous êtes couvert par le régime d’assurance-maladie en vigueur dans votre province ou territoire de résidence;
• La Great-West aurait versé des prestations pour des soins, services et fournitures comparables obtenus dans votre province ou territoire de résidence.

Les prestations exigibles au titre de la police PlanDirect à l’égard des soins, services et fournitures médicaux et dentaires admissibles aux termes de tout régime public, sont limitées aux montants de toute franchise et de tout règlement proportionnel que l’assuré est tenu de payer aux termes du régime public. Par régime public, on entend tout régime qui prévoit une protection d’assurance-médicaments, d’assurance-maladie, d’assurance dentaire ou d’assurance oculaire et qui est régi, financé ou administré par un gouvernement.

Restrictions et exceptions particulières

Les restrictions et exceptions énoncées ci-dessus s’appliquent de façon générale aux polices PlanDirect. Ces polices prévoient également des restrictions et exceptions particulières qui visent une protection donnée. Ainsi, l’assurance ne couvre pas les lits d’hôpital fluidisés ni les fauteuils roulants conçus ou adaptés pour permettre la participation à des activités sportives.

Ce ne sont là que quelques exemples. D’autres restrictions et exceptions particulières s’appliquent. Veuillez lire votre police attentivement dès que vous la recevrez, car elle contient d’importantes définitions, restrictions et exceptions.

Pour comparer la protection offerte au titre des différentes polices PlanDirect, consultez notre tableau Aperçu de la protection.

Pour de plus amples renseignements sur les polices PlanDirect et les garanties facultatives, communiquez avec votre conseiller en sécurité financière. Si vous n’en avez pas, communiquez avec nous et nous vous aiderons à trouver un conseiller dans votre région.